局部枸橼酸抗凝在连续肾脏替代疗法串联人工肝治疗中的运用效果观察

doi:10.3969/j.issn.1006-5725.2024.13.020

摘要/Abstract

摘要：

目的观察局部枸橼酸抗凝（regional citrate anticoagulation， RCA）在连续肾脏替代疗法（continuous renal replacement therapy， CRRT）串联人工肝治疗中的运用效果和安全性。方法收集2019年12月至2023年6月我中心收治的21例慢加急性肝衰竭（acute on chronic liver failure， ACLF）合并急性肾损伤（acute kidney injury， AKI）的患者行RCA的CRRT串联人工肝治疗54例次的临床资料，观察分析治疗前后肝肾功能指标改善情况、枸橼酸的抗凝效果和不良反应以及患者转归。结果 54例次的CRRT串联人工肝治疗前后肝肾功能指标均有改善，差异有统计学意义（P < 0.05）；累计54例次的CRRT串联人工肝治疗均顺利完成，体外循环管路、滤器及吸附器未发现明显血凝块；所有例次患者体内总钙与离子钙水平在人工肝治疗各阶段与治疗前的比较，差异无统计学意义（P > 0.05）；但其中3例次CRRT串联PE和1例次CRRT串联DPMAS + LPE的患者治疗后发生枸橼酸蓄积，通过及时纠正和补充24 h后均恢复正常；21例患者30 d生存率：存活13例，死亡5例，自动出院3例。结论在严密监测和及时调整的情况下RCA在CRRT串联人工肝治疗中的运用安全可行，值得临床推广。

关键词: 慢加急性肝衰竭, 急性肾损伤, 枸橼酸, 人工肝, 连续性肾脏替代疗法

Abstract:

Objective To observe the effectiveness and safety of Regional Citrate Anticoagulation （RCA） in CRRT combined with artificial liver treatment. Methods Clinical data of 54 sessions of CRRT linked with artificial liver treatment using RCA in 21 patients with acute on chronic liver failure （ACLF） combined with acute kidney injury （AKI） admitted to our center from December 2019 to June 2023 were collected.. The improvement of liver and kidney function indicators， anticoagulant effect and adverse reactions of citric acid， and patient outcomes were observed and analyzed before and after treatment. Results The 54 cases of liver and renal function indexes were improved， which showed a statistically significant difference （P < 0.05）； All 54 cases of CRRT linked artificial liver treatment were successfully completed， and no obvious blood clots were found in the extracorporeal circulation tubing， filters， and adsorbers； There was no statistically significant difference （P > 0.05） in the total calcium and ionized calcium levels of all patients at each stage of artificial liver treatment compared to before treatment； However， three cases of CRRT combined with PE and one case of CRRT combined with DPMAS+LPE experienced citrate accumulation after treatment， which returned to normal after 24 hours of timely correction and supplementation； The 30-day survival rate of the 21 patients was 13 survivors， 5 deaths， and 3 discharged automatically. Conclusion Under strict monitoring and timely adjustment， the application of RCA in CRRT series artificial liver treatment is safe and feasible， and is worthy of clinical promotion.

Key words: acute on chronic liver failure, acute kidney injury, citric acid, artificial liver, CRRT

中图分类号:

R734.2

金玉峰,申存毅,张靖垚,薛玉龙,何栋. 局部枸橼酸抗凝在连续肾脏替代疗法串联人工肝治疗中的运用效果观察[J]. 实用医学杂志, 2024, 40(13): 1879-1884.

Yufeng JIN,Cunyi SHEN,Jingyao ZHANG,Yulong XUE,Dong. HE. Observation on the application effect of local citrate anticoagulation in CRRT tandem artificial liver treatment[J]. The Journal of Practical Medicine, 2024, 40(13): 1879-1884.

图/表 4

图1

表1

表2

表3

参考文献 27

1	MAZUMDER N R， JUNNA S， SHARMA P. The Diagnosis and Non-pharmacological Management of Acute Kidney Injury in Patients with Cirrhosis［J］. Clin Gastroenterol Hepatol， 2023， 21（10S）： S11-S19. doi:10.1016/j.cgh.2023.04.033 doi: 10.1016/j.cgh.2023.04.033
2	王文蕾，沈清. 急性肾损伤的流行病学和早期诊断及治疗进展［J］. 中国医药， 2024，19（1）： 137-141.
3	BAJAJ J S， O'LEARY J G， LAI J C， et al. Acute-on-Chronic Liver Failure Clinical Guidelines［J］. Am J Gastroenterol， 2022，117（2）： 225-252. doi:10.14309/ajg.0000000000001595 doi: 10.14309/ajg.0000000000001595
4	邹波，朱龙川，甘达凯，等. 低置换量血浆置换术联合双重血浆分子吸附术治疗慢加急性肝衰竭患者短期预后的结果［J］. 实用医学杂志， 2024，40（3）： 348-352，359.
5	FAYAD A I， BUAMSCHA D G， CIAPPONI A. Timing of kidney replacement therapy initiation for acute kidney injury［J］. Cochrane Database Syst Rev， 2022，11（11）： CD010612. doi:10.1002/14651858.cd010612.pub3 doi: 10.1002/14651858.cd010612.pub3
6	ZHOU Z， LIU C， YANG Y， et al. Anticoagulation options for continuous renal replacement therapy in critically ill patients： a systematic review and network meta-analysis of randomized controlled trials［J］. Crit Care， 2023，27（1）： 222. doi:10.1186/s13054-023-04519-1 doi: 10.1186/s13054-023-04519-1
7	王临旭，刘浩，党肖，等. 局部枸橼酸抗凝在DPMAS联合低置换量血浆置换治疗慢加急性肝衰竭患者中的应用［J］. 现代生物医学进展， 2021，21（14）： 2748-2752，2800. doi:10.13241/j.cnki.pmb.2021.14.032 doi: 10.13241/j.cnki.pmb.2021.14.032
8	吴道诩，贾晓玉，谭颖，等. 局部枸橼酸钠抗凝在单重血浆置换中的临床应用［J］. 中华肾脏病杂志， 2020， 36（11）： 866-869. doi:10.3760/cma.j.cn441217-20200302-00150 doi: 10.3760/cma.j.cn441217-20200302-00150
9	马元吉，白浪，唐红. 局部枸橼酸抗凝在人工肝治疗肝衰竭中的应用研究进展［J］. 中华肝脏病杂志， 2020，28（6）： 532-535. doi:10.3760/cma.j.cn501113-20200509-00238 doi: 10.3760/cma.j.cn501113-20200509-00238
10	李兰娟，韩涛. 肝衰竭诊治指南（2018年版）［J］. 中华肝脏病杂志， 2019，27（1）： 18-26. doi:10.3969/j.issn.1672-5069.2019.02.004 doi: 10.3969/j.issn.1672-5069.2019.02.004
11	赵宇亮，买红霞，付平. 连续性肾脏替代治疗应用于急性肾损伤的时机选择［J］. 华西医学， 2018， 33（7）： 806-809. doi:10.7507/1002-0179.201806152 doi: 10.7507/1002-0179.201806152
12	梁碧燕，刘焕浩，陈少霞，等. 改良密闭式回血在血液透析患者中的应用及分析［J］. 护士进修杂志， 2021， 36（7）： 633-635.
13	唐小琰，陈德政，张凌，等. 局部枸橼酸抗凝在血液净化领域中的应用进展［J］. 中华肾脏病杂志， 2021， 37（6）： 534-538. doi:10.3760/cma.j.cn441217-20200908-00081 doi: 10.3760/cma.j.cn441217-20200908-00081
14	PATEL S， WENDON J. Regional citrate anticoagulation in patients with liver failure-time for a rethink［J］. Crit Care， 2012，16（5）： 153. doi:10.1186/cc11492 doi: 10.1186/cc11492
15	赵尚平，欧好，彭玥，等. 局部枸橼酸钠抗凝技术在重症监护病房高出血风险患者血液净化治疗中的作用［J］. 中南大学学报（医学版）， 2016，41（12）： 1334-1339. doi:10.11817/j.issn.1672-7347.2016.12.014 doi: 10.11817/j.issn.1672-7347.2016.12.014
16	马志芳，向晶，夏京华，等. 组合式血液灌流联合血液透析治疗专科护理操作专家共识. 中国血液净化. 2023. 22（5）： 364-368，380.
17	白浪，陈煜，陈源文，等. 人工肝血液净化技术临床应用专家共识（2022年版）［J］. 临床肝胆病杂志， 2022， 38（4）： 767-775.
18	朱龙川，曾敬科，袁桂才，等. 慢加急性肝衰竭前期患者是人工肝治疗的生存优势人群：一项多中心回顾性研究［J］. 实用医学杂志， 2022， 38（19）： 2434-2439.
19	张小妹. 连续性血液净化治疗患者非计划性撤机的风险因素调查及护理策略［J］. 实用中西医结合临床， 2023，23（23）： 111-114.
20	SALIBA F， BAÑARES R， LARSEN F S， et al. Artificial liver support in patients with liver failure： a modified DELPHI consensus of international experts［J］. Intensive Care Med， 2022， 48（10）： 1352-1367. doi:10.1007/s00134-022-06802-1 doi: 10.1007/s00134-022-06802-1
21	钟珊，王娜，赵静，等. 血浆置换联合双重血浆吸附治疗提高慢加急性肝衰竭预后［J］. 中华肝脏病杂志， 2018，26（10）： 744-749. doi:10.3760/cma.j.issn.1007-3418.2018.10.003 doi: 10.3760/cma.j.issn.1007-3418.2018.10.003
22	ZHANG H D， JIANG L H， HOU J C， et al. Exosome： a novel mediator in drug resistance of cancer cells［J］. Epigenomics， 2018. 10（11）： 1499-1509. doi:10.2217/epi-2017-0151 doi: 10.2217/epi-2017-0151
23	马元吉，陈芳，许艳，等. 局部枸橼酸抗凝在血浆吸附联合血浆置换治疗高危出血倾向肝衰竭患者中的应用［J］. 世界华人消化杂志，2018，26（03）： 165-173.
24	DANIEL C， CHARI M， RICHARD S. Regional citrate anticoagulation in membrane based plasma exchange： Safety， efficacy and effect on calcium balance［J］. Nephrology （Carlton）， 2018，23（8）. doi:10.1111/nep.13088 doi: 10.1111/nep.13088
25	SLOWINSKI T， MORGERA S， JOANNIDIS M， et al. Safety and efficacy of regional citrate anticoagulation in continuous venovenous hemodialysis in the presence of liver failure： the Liver Citrate Anticoagulation Threshold （L-CAT） observational study［J］. Crit Care， 2015， 19： 349. doi:10.1186/s13054-015-1066-7 doi: 10.1186/s13054-015-1066-7
26	邵志坚. 枸橼酸抗凝在肝衰竭患者持续肾脏替代治疗中安全性的Meta分析［D］. 乌鲁木齐：新疆医科大学，2023.
27	刘京鹤，杜春静，刘景院，等. 肝衰竭合并急性肾损伤患者接受局部枸橼酸抗凝的持续肾脏替代治疗中发生代谢不良反应的危险因素［J］. 中国肝脏病杂志（电子版）， 2022，14（03）： 45-52.

检验指标	治疗前	治疗后与治疗前比下降率（%）	治疗后24 h与治疗前比下降率（%）
凝血酶原活度（%）	37.76 ± 8.19	6.76 ± 25.22	-0.16 ± 15.72
活化部分凝血活酶时间（s）	34.36 ± 7.45	15.96 ± 10.11 ^*	4.24 ± 8.40
TBIL（μmol/L）	381.97 ± 56.38	34.34 ± 5.16 ^*	11.69 ± 4.83^*
直接胆红素（μmol/L）	232.45 ± 55.27	21.86 ± 11.16 ^*	5.00 ± 11.36^*
间接胆红素（μmol/L）	147.10 ± 38.98	47.21 ± 15.09 ^*	28.34 ± 24.33^*
肌酐（μmol/L）	342.66 ± 85.16	10.62 ± 4.35	40.86 ± 10.93^*
尿素氮（mmol/L）	44.59 ± 9.62	4.45 ± 1.24	20.17 ± 7.12^*
MELD评分	24.79 ± 2.51	23.59 ± 4.42 ^*	12.97 ± 5.38^*

检验指标	治疗前	治疗后与治疗前比下降率（%）	治疗后24 h与治疗前比下降率（%）
凝血酶原活度（%）	36.62 ± 7.84	-11.07 ± 20.41	-2.48 ± 14.30
活化部分凝血活酶时间（s）	35.62 ± 8.54	15.83 ± 13.30^*	3.97 ± 8.80
TBIL（μmol/L）	444.56 ± 75.94	39.20 ± 5.94^*	16.80 ± 6.24^*
直接胆红素（μmol/L）	227.48 ± 59.67	23.12 ± 10.22^*	5.52 ± 11.05
间接胆红素（μmol/L）	170.12 ± 25.79	47.92 ± 15.91^*	24.60 ± 22.78^*
肌酐（μmol/L）	335.12 ± 98.48	10.84 ± 3.47	40.56 ± 9.17^*
尿素氮（mmol/L）	50.88 ± 10.21	4.44 ± 1.36	19.68 ± 8.08^*
MELD评分	25.44 ± 2.47	23.60 ± 3.74^*	12.80 ± 4.12^*

检验项目	人工肝治疗前	人工肝治疗2 h	人工肝治疗结束
Ca_-tot（mmol/L）	2.22 ± 0.12	2.23 ± 0.08	2.28 ± 0.14
Ca_-ion（mmol/L）	1.12 ± 0.09	1.05 ± 0.10	1.05 ± 0.09
Ca_-tot/Ca_-ion	2.05 ± 0.06	2.14 ± 0.20	2.21 ± 0.02

[1]	黄挺,谢榕城,王雨婷,林小明,马杰飞. 肾阻力指数联合血液和尿液生物标志物早期预测介入术后造影剂诱导的急性肾损伤的价值[J]. 实用医学杂志, 2024, 40(7): 1011-1016.
[2]	党富涛,唐映梅,付海艳,李焕龙,徐加敏,谭绪. 非生物型人工肝支持系统治疗原发性胆汁性胆管炎患者的临床疗效及预后影响[J]. 实用医学杂志, 2024, 40(7): 955-961.
[3]	邹波,朱龙川,甘达凯,张鑫垚,姚雪兵. 低置换量血浆置换术联合双重血浆分子吸附术治疗慢加急性肝衰竭患者短期预后的结果[J]. 实用医学杂志, 2024, 40(3): 348-352.
[4]	戴成才,程振兴,涂倩倩. 血清胱抑素C联合床旁肾脏超声对脓毒症急性肾损伤患者预后情况的评估价值[J]. 实用医学杂志, 2024, 40(22): 3226-3231.
[5]	黄坤源,江克华,王庆. S100A9在肾脏疾病中的研究进展[J]. 实用医学杂志, 2024, 40(22): 3251-3255.
[6]	黄瑜亮,汤颖,余文娟,陈俊哲. Cyclin D1通过促进糖酵解改善肾脏缺血再灌注诱导的急性肾损伤的机制[J]. 实用医学杂志, 2024, 40(21): 3013-3022.
[7]	唐立丽,王昕宇,张杰,赵悦,李小悦. m6A甲基化修饰在急性肾损伤中的研究进展[J]. 实用医学杂志, 2024, 40(2): 278-282.
[8]	蒋伟,王辉,黄中伟,黄新忠. 可溶性生长刺激表达基因2蛋白对脓毒症相关急性肾损伤的预测价值[J]. 实用医学杂志, 2024, 40(16): 2291-2297.
[9]	陈桂容,王明刚,林华明,陈鑫鑫,罗娟,叶凤琴,王秀峰. 肝巨噬细胞及其可塑性特征对治疗慢加急性肝衰竭的潜在价值及研究进展[J]. 实用医学杂志, 2024, 40(14): 2035-2040.
[10]	赵国敏,张辉,叶朴聪,陈炜. 乳酸脱氢酶与白蛋白比值对脓毒症相关急性肾损伤患者短期预后的影响[J]. 实用医学杂志, 2024, 40(13): 1803-1807.
[11]	郑因碧,邵义明,黎焯基,黎诗婷,陈鸣娣,曾文驰,董宏裕. 右美托咪定对脓毒症急性肾损伤患者的肾功能影响的队列研究[J]. 实用医学杂志, 2024, 40(10): 1423-1428.
[12]	李晶, 陆芹芹崔艳飞 . 血清PGC⁃1α水平在脓毒症致急性肾损伤诊断中的价值 [J]. 实用医学杂志, 2023, 39(4): 471-475.
[13]	李春燕,徐华谦,汤善宏. 不同分型乙肝相关慢加急性肝衰竭以PIRO概念进行特点分析[J]. 实用医学杂志, 2023, 39(24): 3297-3300.
[14]	王海斌,李晖,陈晓蕾,刘娜,李全美,邹玉,李春梅,甘井泉,吴长会,陈华仙,刘向,龚明. 空腹血糖水平对乙型肝炎病毒相关慢加急性肝衰竭患者疾病转归的影响[J]. 实用医学杂志, 2023, 39(18): 2373-2378.
[15]	薛红张莉陈伟杰陈莹邵建国卞兆连 . 肝体积联合血小板在评估慢加急性肝衰竭预后中的应用[J]. 实用医学杂志, 2023, 39(10): 1247-1252.