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供给侧改革背景下中国社区康复发展的机遇与挑战

发布者:实用医学杂志  发布日期: 2017-06-06

中国的社区康复(community-based rehabilitationCBR)自 1986 年由我国派专家赴 WHO 学习开始,已有近 30 年的历史,在以卓大宏教授等老一辈康复学者的带领下,社区康复现已成为中国康复服务体系的重要组成部分[1]。以基层社区为基地,以残疾人的康复需求为前提,以全社会的参与为支持保障,以适宜康复技术为介入手段,以实现残疾人全面康复为最终目标,积极动员残疾人及其社会力量参与,已成为我国社区康复发展的新趋势[2]。供给侧改革背景下,提供什么样的社区康复服务内容,是值得深入思考的问题。

1 中国社区康复的发展历程

第一阶段:引入理念及试点推广阶段(1986-2000 年)。20 世纪 80 年代,我国残疾人问题得到广泛的关注,社区康复的理念和方法逐步引入中国。采用 WHO 提出的 CBR 模式,参照 WHO 发布的《在社区训练残疾人》的教材,主要对躯体残疾的残疾人在社区(包括家庭)进行功能训练[1]。1986 年在广东、山东、吉林、内蒙古等省区开展了社区康复试点,由卫生部和中国残疾人联合会共同推进,在试点地区大力开展了针对社区聋哑儿童进行听力-语言康复、社区小儿麻痹症后遗症矫治手术后功能康复、矫形器具的制作等康复活动,此阶段的社区康复以医学康复为主。

第二阶段:社区康复模式转变阶段(2001-2007 年)。此阶段 CBR 逐渐由医学模式向医学-社会模式转变,社区康复的社会保障体系逐步形成。2002 年第三次全国残疾人康复工作会议提出到 2015 年我国实现残疾人“人人享有康复服务”的宏伟目标,确定了社区康复是实现这一目标的基础和关键。受到WHO、国际劳工组织、联合国教科文组织 2004 年关于 CBR 联合意见书的影响,我国也进一步重视把社区康复作为解决残疾人康复、机会均等、减贫和社会包容等问题的一种战略,政府多个有关部门和一些群众团体联合起来,凝聚共识,拟定和发布了改善社区残疾人处境的共同计划[2]。在此期间,卫生部通过医疗卫生的改革计划,把康复正式列为社区卫生服务内容之一。

第三阶段:社区康复加快发展阶段(2008-2012 年)。在 2008 年举国支援汶川大地震灾后重建工作的有力推动下,全国社区康复工作明显加快,包括场地的改扩建、设备的投入、工作人员队伍的培训、三级医院对社区的对口技术支持等。2008 3 月中共中央国务院印发《关于促进残疾人事业发展的意见》(中发[20087 号,简称“中央 7 号文件”),要求“大力开展社区康复”,之后两年里,在各地党委政府制定贯彻中央 7 号文件的实施意见中,对社区康复的人员、场所、服务网络建设等方面直接或间接地给予强调。2008 7 1 日起施行的修订后的《中华人民共和国残疾人保障法》再次规定地方各级人民政府和有关部门要开展社区康复工作。2009 年召开了两次全国残联康复工作会议,启动全国残疾人社区康复示范县(市)的培育和创建工作,提出今后一个阶段工作的基本思路和要求,进一步明确社区康复在实现残疾人“人人享有康复服务”的战略意义,部署全国社区康复协调员及师资培训工作任务。2010 3月国务院办公厅转发中国残联等部门和单位《关于加快推进残疾人社会保障体系和服务体系建设指导意见》(国办发[201019 号),提出要完善社会化康复服务网络,大力开展社区康复[2]。在此阶段的一个重要转折点是 2010 WHO 发布全球《社区康复指南》后,我国康复界组织了该书中文版的翻译、出版和发布,还发动了对社区康复新概念、新模式、新内涵和新经验进行研讨、学习,努力开辟我国 CBR 的更高境界[1]。此阶段虽然不长,但却对社区康复的深度和广度起到了至关重要的作用。

第四阶段:社区康复多方位发展阶段(2013 年至今)。随着我国老龄化进程的加快,以及医改的深入进行,首诊在社区、康复在社区、养老在社区的趋势已经不可阻挡,随之而来的医养结合、公立医院改革、社会办医、“互联网+”技术的介入,都给社区康复提供了一个全方位展示自己的舞台,社区康复将成为下一个医学及社会发展的热点。

2 中国社区康复的现状

由于我国有多部门共同推动社区康复发展的缘故,我国的社区康复形成了多头并进的基层模式。概括为医疗卫生、民政福利、残联团体及人力资源和社会保障四大康复体系,各个体系既有分工,又有一定的交叉。

医疗卫生系统依托社区卫生服务中心和服务站,主要提供慢病的康复和痛症的康复,推进了三级康复网络的建设,同时承担着康复医疗人员的培训等工作。但是,目前我国大多数的社区卫生服务中心的康复服务能力还是有限的。由于大多数的社区卫生服务中心采用的是收支两条线的运营体制,加之人员的短缺和工作负担的沉重,社区卫生服务中心主动提供康复服务的积极性并不高。广东省顺德区的一个抽样调查研究[3]表明,很多社区卫生服务机构没有从事康复服务的人员、场地和设备,部分社区仅可以提供针灸推拿等简单的康复服务。一项针对广州市社区康复服务能力的研究[4]表明,综合性医院患者对其所在医院的技术满意程度高于社区医院,而服务满意度低于社区医院,在生活与社会心理满意度方面社区医院患者不及综合性医院。这都表明,我国的社区医疗康复资源还是亟待提高和完善的。

民政福利系统提供孤寡老人、残疾儿童、失智老人、伤残军人、精神疾病、自然灾害伤残人士等所需的康复服务,是有规模、有组织的康复和救助体系,是社区康复的生力军。近些年,随着我国老龄化的加快,各种社会资本的介入非常积极,全国各地出现了众多以养老为投资热点的项目,但养老的投入成本非常高,在我国的养老服务并没有明显的经济效益。2015 7 16 日中国老龄科学研究中心发布《中国养老机构发展研究报告》指出,目前我国养老机构内的医养配置比例较低,仅有 54.7%的养老机构有医疗设施,46.6%的养老机构有康复设施。因此,近些年医养结合、医康结合、医养康结合是一个非常热门的学术观点。精神疾病的社区康复尤其引起学界的重视,有望成为今后发展的热点。农疗、园艺治疗等都成为了非常好的康复治疗手段。

残疾人联合会系统是目前社区康复的主力军,尤其是儿童的社区康复工作,基本都是在残联系统完成的。包括儿童听力-言语残疾的康复、儿童脑瘫康复、自闭症康复、职业康复、无障碍设施改造、居家改造、辅助器具制作、社区康复培训和宣教等等。残联系统的投入比较大,在各地区都建立了规模不同的康复中心和康复站,对残疾人朋友进行康复服务,同时在服务提供上也面向社会购买服务,极大的推动了残联的康复服务能力。经过评残后,残疾人朋友就可以享受到国家提供的康复服务了,但残联提供的医疗服务的内容较少,多数是从社会服务的角度去开展工作。

人力资源和社保系统提供了工伤康复的服务,在工伤的预防,职业能力的恢复方面做了大量的工作。

当然,除了上述四个政府系统提供社区康复的服务机构之外,还有社工、社会团体、志愿者组织、慈善机构等非政府组织也在社区积极助力社区康复的开展。可以说,我国社区康复的现状具有政府主导、社区为本、各有分工、全面参与的特点。

 

3 供给侧改革背景下中国社区康复的机遇和挑战

随着“完善合理分级诊疗模式,建立社区医生和居民契约服务关系”被载入党的十八届三中全会《关于全面深化改革若干重大问题的决定》,“健全分级诊疗体系”的表述也首度出现在全国两会政府工作报告之中。由此,建立与实施分级诊疗模式,不再仅仅是一个合理配置医疗服务资源,有效缓解供需矛盾的医疗卫生服务机制设计问题,而是成为一项国家有关完善基本医疗卫生服务的宏观制度安排[5]。

供给侧的改革,就是要在服务端提供满足需要的产品,来满足市场的需要。社区康复的供给侧改革就是要整合资源、优化配置、夯实基础、培养人才、长期坚持、综合服务,使社区康复可以在社区扎根。随着医联体的逐步完善和双向转诊制度的推进,首诊在社区,康复在社区的模式将即将实现。这就对社区康复的承接能力和服务能力提出了严峻的考验。

 

3.1 加强社区康复意识

现行的残联和民政系统解决了一部分残疾人朋友的社区康复需求,但是随着我国老龄化进程的加快,更多因病致残的状况将愈来愈明显。因此需要加强在医疗队伍中对残疾人社区康复的认识,加强医务工作者对评残流程的熟悉和掌握,引导更多患者在因病致残后如何顺利的进入社区康复程序,这也是提高康复效果、实现康复三级网络建设的要求,也是节约医疗资源,缓解看病难的措施之一,鼓励患者和家属积极的参与评残,在社区接受康复治疗,享受国家的福利政策,让患者得到更多的受益。

 

3.2 坚持政府主导,加强基层资源整合,完善支付体系和服务网络

目前我国的社区卫生服务虽已经实践多年,但是其服务能力还有待提高。社区卫生服务中心的康复服务能力有限,日常的慢性病普查、计划生育、预防接种等工作已经十分繁重,康复服务的主动性和意愿不强,其中还有收支两条线劳动报酬支付体系的问题。虽然社区卫生服务中心是三级和二级医院的承接和对口部门,但并没有践行康复在社区的能力。一些慢性病的后期康复,例如脑卒中和脊髓损伤还是无法在社区卫生服务中心解决,大多数的病人要在二级、三级医院间反复的转诊,这样既加重了患者的经济负担,也浪费了大量的医疗资源,变相地加重了看病难的状况。因为社区卫生服务中心和大医院间没有隶属关系,归属于不同的部门,因此很难在卫生资源的调配方面形成统一。现行医联体的推进,也导致患者进一步向大医院集中,由于社区承接能力的不足,很难实现向下的转诊。

社区康复中家庭病床的模式,是值得探索的有益经验。深圳市的社区健康服务中心的实践模式也值得推广,深圳市的部分社区健康服务中心属于院办院管模式,由医院建立其周边的社区健康服务中心,人财物和运营都由医院统一管理,在其辐射区域内非常好的实现了三级医院医疗资源的向下延伸,形成了双向转诊的良好机制,也保障了基层医疗服务的质量。

相对于卫生系统而言,残联建立了完善的服务网络,其建立的康园工疗站接纳了大量残疾人的康复服务工作。康园工疗站以政府购买服务的形式实行行业管理,为精神、智力残疾人提供日间托管、康复训练和辅助性就业服务。以广州市为例,截止到 2010 8 月底,全广州市已成立 12 个区(县级市)康园工疗站服务中心,建成 152 个街(镇)康园工疗站,共接纳 4200 多名精神及智力残疾人入站进行康复训练和辅助性就业服务,并提供了 400 多个社区公益性就业岗位,产生了良好的社会效益。但残联的康园无法提供医疗康复的服务,很多残疾人出现了医疗需求的时候,不得不再次去医疗机构,带来了极大的不便。民政系统以养老院和精神病院为载体,介入到失智老人、失能老人和精神障碍患者的社区康复方面。近些年,各地区都大力提倡医养结合、医康结合,为老年人提供较好的园舍内的照料和康复服务。

更多的残疾人由于行动不便,生活在社区内,一个残疾人的社区康复需求来自于医疗需求、职业康复需求、精神康复需求、教育需求、日常照料、养老服务等多方面。因此,发挥政府的主导作用,利用现有服务网络,有效的整合社区内各部门的优势,以社区为中心,建立一个集残疾人各种需求为一体的社区康复服务中心,同时完善医保等支付体系,是满足我国供给侧改革的有效社区康复新途径。

 

3.3 加强康复人才队伍的建设

社区康复服务能力的不足,归根结底是人才的短缺。造成社区康复人才短缺的原因主要有两方面,第一,我国康复医学人才的培养不足;第二,社区康复人才流动性大。原本我国康复人才的培养就不能满足社区的需求速度,加之在福利待遇、职称晋升、学习进修机会等方面的制约,很少有人主动到社区从事康复工作。要想改变这种状态,就要从医改的大政策入手,改变社区医务工作者的福利待遇,给予大力的政策倾斜,才能吸引优秀的康复人才进入社区工作,否则光靠硬件设施的改善并不能提高社区康复的服务能力。

 

3.4 借助互联网+,发展移动医疗

社区康复的移动医疗是指通过计算机技术、遥感、遥测、遥控技术为依托,充分发挥大医院或专科医疗中心的医疗技术和医疗设备优势,对医疗条件较差的社区患者进行远距离诊断、治疗、康复和咨询。移动医疗旨在提高诊断与医疗水平、降低医疗开支、满足广大人民群众保健需求的一项全新的医疗服务。目前,移动医疗技术已经从最初的电视监护、电话远程诊断发展到利用高速网络进行数字、图像、语音的综合传输,并且实现了实时的语音和高清晰图像的交流,为现代社区康复的实践应用提供了更广阔的发展空间。国外在这一领域的发展已有 40 多年的历史,而我国只在最近几年才得到重视和发展。

在国家大力提倡供给侧改革,提倡创新的时代背景下,在“互联网+”科技推动下,我们应将观念尽快从过去的“疾病治疗为主”转移到“疾病预防和康复为主”上来。移动互联网时代,借助技术优势可实现为患者建立一个完整的个人健康档案信息,实时在线云端存储和检测,随时联通医疗机构和家属,通知医务人员上门康复服务。移动医疗因符合慢病治疗需要持续观察和康复的特点,将在未来成为慢病康复领域和社区居家养老不可或缺的手段支持,而慢病康复和居家养老也会因其用户粘性成为移动医疗领域举足轻重的一环。

 

3.5 适宜技术的推广

社区康复除了需要政策、场地、设备、人员的投入之外,适宜技术的应用和推广也十分的重要。目前在三级医院中主流的等速肌力测试、表面肌电评估、步态分析等先进的技术并不适合在社区康复中应用,目前社区的资金和人员水平还不足以购买和使用这种先进的康复治疗设备。目前,在社区最直接和迫切的康复问题就是减轻疼痛和运动功能的恢复。传统中医药适宜技术,包括针灸、推拿、中药的内服和外用似乎更乐于被患者在社区中接受。广州和深圳的社康中心的实践经验也证实了,传统中医药适宜技术的使用,极大地方便和满足了患者社区康复的需求。因此,选择什么样的技术在社区推广就显得十分的重要,一定根据当地的实际情况,选择一些易学、易用、有效的治疗技术,并配合适当的物理因子治疗设备,可以非常好的满足社区康复培训上的需求,避免造成不必要的浪费。

 

4 树立大康复的观念

以往我们一提到康复,就会想到脑卒中后运动功能的恢复,想到脑瘫儿童的康复训练,顺其自然,社区康复就是将以上的康复形式移植到社区进行,其实这是一种错误的观点。医疗康复和社区康复是完全不同的两个领域。我们经常提到的在三级、二级医院中进行的是医疗康复,其主要的参与者就是患者、家属和医务工作者。事实上社区康复需要介入的人员是非常复杂的,需要有患者、家属、医务工作者、健康管理人员、社会工作者、志愿者、残联系统、民政系统等多方面的统筹和协调,而且社区康复还涉及到居家改造、无障碍设施的改造、心理的康复、上门的随访和康复服务的购买等多方面情况。因此在社区进行康复,不是简单的医疗康复的内容,因此我们需要有大康复的理念。所谓大康复是超出康复医学的范畴,从人的生理功能恢复、社会功能恢复角度去思考,引进人文、心理、建筑、机械、电子通信、医学等各个领域的专家,共同为残疾人在社区中的康复提供合理的康复方案。例如,我们将精神康复中的农疗方法加以改变,提出了针对非精神残障患者的园艺治疗,建筑专家根据园艺治疗的概念,结合园林设计的理念,提出了疗愈景观的建筑设计,这就是大康复理念给社区康复提供的发展思路。

中国的社区康复发展了近三十年的时间,取得了巨大的成绩,但在理论和实践方面仍然存在许多的问题,这和我国经济、人口发展不平衡有关系,也和社会的认知进步程度有关系。目前我们的社区康复还主要停留在医疗康复和职业康复领域,在赋权、教育、社会层面的关注比较少,还需要依靠社会各界的共同努力去推动社区康复事业。

 

参考文献

1 卓大宏,贝维斯,李建军,等 . 中国社区康复的现状、面临的挑战和发展趋势[J. 中国康复医学杂志,2015307):635-639.

2 张金明,赵悌尊 . 国际社区康复发展趋势及对我国社区康复工作的思考[J. 中国康复理论与实践,2011172):184-186.

3 周丽萍 . 顺德区脑卒中患者康复治疗现状及康复资源配置情况分析[D. 南方医科大学,2015.

4 潘翠环,林昔和,罗爱华,等. 广州市社区康复发展现状的调查[J. 广州医学院学报,2008363):46-49.

5 付强. 促进分级诊疗模式建立的策略选择[J. 中国卫生经济,2015342):28-31.

 


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